Gestión integral de riesgos de Isabel Vanesa Gómez: la sutil conexión entre el tropiezo cotidiano y el colapso sistémico

El hilo invisible de la vulnerabilidad: repensando el riesgo con Isabel Vanesa Gómez

La historia de las grandes catástrofes industriales y corporativas suele contarse desde la espectacularidad del desenlace. Se habla del estallido, del colapso de la plataforma petrolera, de la quiebra financiera multimillonaria o de la fuga química que tiñe el cielo de un color antinatural. Sin embargo, quienes se dedican al estudio profundo de la seguridad y la continuidad operativa saben que los desastres nunca nacen de la nada. No son eventos espontáneos ni caprichos de un destino adverso. En su obra fundamental sobre la gestión integral de riesgos, Isabel Vanesa Gómez plantea una tesis tan inquietante como revolucionaria: las grandes hecatombes estructurales están íntimamente conectadas con los pequeños incidentes diarios, esos tropiezos cotidianos a los que rara vez prestamos atención.

Para comprender esta perspectiva holística, es necesario abandonar la vieja costumbre de fragmentar los riesgos en compartimentos estancos. Tradicionalmente, las organizaciones dividen sus esfuerzos de prevención. Por un lado, colocan la seguridad laboral básica, aquella que vigila que los operarios usen sus cascos, que los pasillos no estén obstruidos o que se limpie un derrame de agua en el suelo de la oficina. Por otro lado, sitúan la alta ingeniería de procesos, encargada de la integridad de los reactores, los algoritmos de ciberseguridad o la solvencia de las carteras de inversión. Esta división artificial crea una falsa sensación de control. Isabel Vanesa Gómez demuestra que ambos mundos están unidos por un tejido invisible de comportamientos, decisiones apresuradas y fatiga cultural.

Del error humano a la trampa del diseño organizacional

Cuando ocurre un accidente menor, como un resbalón en una planta de ensamblaje, la respuesta corporativa estándar suele ser simplista: se culpa al individuo. Se asume que el trabajador fue descuidado, se le amonesta o se le obliga a asistir a un curso rápido de inducción. Gómez nos invita a mirar más allá de la superficie. ¿Por qué estaba mojado ese suelo? Quizás una válvula de baja presión lleva semanas goteando. ¿Por qué no se había reparado esa válvula? Porque el equipo de mantenimiento está sobrecargado atendiendo emergencias mayores. ¿Por qué hay tantas emergencias? Porque la dirección decidió recortar el presupuesto de mantenimiento preventivo para mejorar los márgenes del trimestre. El pequeño resbalón del operario no es un evento aislado; es el síntoma visible de una dolencia profunda en el diseño de la organización.

La falacia de Heinrich y la falsa seguridad de los pequeños números

Durante casi un siglo, la seguridad industrial ha estado dominada por la famosa pirámide de Heinrich. Esta teoría postula que por cada accidente grave o fatal, ocurren aproximadamente treinta accidentes leves y trescientos incidentes sin lesiones. La deducción tradicional de este modelo fue que, si se reducían los incidentes menores de la base, la cúspide de la pirámide desaparecería de forma automática. Sin embargo, la realidad del siglo veintiuno ha destrozado esta premisa de manera sistemática. Muchas empresas que lucen orgullosas récords de millones de horas-hombre sin accidentes con baja médica han sufrido, de forma repentina, catástrofes industriales devastadoras.

Isabel Vanesa Gómez aborda esta paradoja con una lucidez implacable. La autora explica que los factores que causan que un empleado se tuerza un tobillo no son los mismos que provocan la explosión de una refinería o el colapso de un sistema informático crítico. Al centrar toda la atención en los comportamientos individuales de la base, las organizaciones desarrollan una peligrosa ceguera ante los riesgos latentes de los procesos complejos. Se persigue con saña al trabajador que no lleva sus gafas de protección, mientras se ignoran las alarmas silenciadas en la sala de control o la degradación de los materiales por corrosión bajo aislamiento. La gestión del riesgo debe ser tridimensional, reconociendo que la seguridad de las personas y la seguridad de los procesos requieren lentes analíticas distintas pero coordinadas.

La teoría del queso suizo y sus grietas dinámicas

Para ilustrar cómo interactúan estas diferentes capas de vulnerabilidad, Gómez recurre y expande el célebre modelo del queso suizo propuesto originalmente por James Reason. En este esquema, las defensas de una organización se representan como rebanadas de queso dispuestas en paralelo. Cada rebanada tiene agujeros que representan fallos latentes o debilidades temporales. El desastre ocurre únicamente cuando los agujeros de todas las rebanadas se alinean perfectamente, permitiendo que el peligro atraviese todas las barreras defensivas.

La aportación crucial de Gómez radica en señalar que estas rebanadas no son estáticas. Los agujeros se abren, se cierran y se desplazan constantemente en respuesta a las presiones del día a día. Un recorte de personal aquí abre un agujero en la rebanada de la supervisión; una prisa por entregar un pedido a tiempo desplaza un agujero en la rebanada del control de calidad; la fatiga de un turno nocturno agranda el agujero de la respuesta ante emergencias. Cuando conectamos el pequeño incidente diario (como la omisión de una firma en un permiso de trabajo) con la gran catástrofe, vemos que el primero actúa como el detonante que atraviesa la última barrera de un sistema que ya estaba severamente comprometido en sus niveles superiores.

Anatomía de una catástrofe: cómo se incuba el desastre estructural

Los desastres no ocurren de la noche a la mañana; se incuban lentamente a lo largo del tiempo en lo que los sociólogos del riesgo llaman la fase de incubación silenciosa. Durante este período, que puede durar meses o incluso años, la organización acumula pequeñas desviaciones de la norma sin que ocurra nada malo. Esta ausencia de consecuencias inmediatas genera una falsa confianza que adormece los mecanismos de alerta de la empresa.

Isabel Vanesa Gómez analiza en detalle este fenómeno de incubación, identificando varios patrones de comportamiento que se repiten con asombrosa regularidad en industrias tan diversas como la aviación, la medicina, la energía nuclear y los servicios financieros. El primer patrón es la acumulación de anomalías no resueltas. Se detecta un pequeño fallo de lectura en un sensor, pero como el sistema sigue funcionando, se decide posponer la reparación. Con el tiempo, esa lectura anómala se convierte en el nuevo estándar operativo aceptado de facto. El personal se acostumbra a trabajar con equipos defectuosos, desarrollando una peligrosa tolerancia al fallo.

La normalización de la desviación en la gestión diaria

Este proceso de adaptación al riesgo fue bautizado por la socióloga Diane Vaughan como la normalización de la desviación, un concepto que Gómez sitúa en el centro de su análisis. En cualquier entorno de trabajo sometido a presiones de tiempo y presupuesto, los trabajadores encuentran atajos para cumplir con sus tareas. Al principio, tomar un atajo genera cierta ansiedad o sensación de transgredir la norma. Pero si el atajo funciona, si el trabajo se entrega a tiempo y nadie resulta herido, la transgresión se repite. Pronto, el atajo se convierte en el procedimiento operativo real, mientras que el manual oficial queda relegado a un estante acumulando polvo.

La normalización de la desviación es sumamente atractiva porque ofrece eficiencia a corto plazo. Sin embargo, lo que los operarios y los mandos intermedios no perciben es que al tomar ese atajo han eliminado una de las salvaguardas del sistema. Han erosionado el margen de seguridad. Cuando una perturbación externa imprevista golpea al sistema, este ya no tiene la capacidad de absorber el impacto, desencadenando una reacción en cadena que termina en un colapso de gran envergadura.

El papel del liderazgo y la desconexión con la línea de fuego

Otro factor crítico en la incubación de catástrofes es la brecha de percepción entre la alta dirección y la línea de fuego, el lugar donde se realiza el trabajo real. En muchas corporaciones, los ejecutivos viven en un mundo de gráficos de barras, hojas de cálculo y reportes de seguridad impecables que muestran que todo marcha según lo planeado. Esta información suele estar filtrada por múltiples niveles jerárquicos que tienen un incentivo natural para reportar únicamente buenas noticias.

Isabel Vanesa Gómez advierte sobre el peligro de esta desconexión. Mientras en las oficinas corporativas se celebran los éxitos de gestión, en el taller o en la plataforma de producción los trabajadores lidian con herramientas inadecuadas, instrucciones contradictorias y una presión constante por priorizar la producción sobre la seguridad. La autora insiste en que los líderes deben desarrollar una obsesión saludable por la realidad operativa, saliendo de sus despachos para observar el trabajo real, escuchar las preocupaciones de quienes están en la base de la pirámide y comprender las dificultades cotidianas que obligan a la normalización de la desviación.

Hacia un modelo holístico de resiliencia operativa

Frente a este panorama de vulnerabilidad sistémica, la respuesta tradicional de la ingeniería de seguridad ha sido la hiper-regulación: escribir más procedimientos, añadir más sistemas de alarma y castigar con mayor severidad las desviaciones. Gómez sostiene que esta estrategia no solo es ineficaz, sino que a menudo resulta contraproducente. Una organización ahogada en burocracia y reglas imposibles de cumplir fomenta la clandestinidad de los fallos, ya que los empleados preferirán ocultar sus errores antes que enfrentarse a sanciones o procesos administrativos interminables.

La alternativa que propone la autora se basa en el concepto de resiliencia operativa. La resiliencia no es la capacidad de evitar que las cosas salgan mal, sino la habilidad de un sistema para mantener su funcionamiento básico cuando se enfrenta a perturbaciones inesperadas. En lugar de diseñar sistemas rígidos que asumen que los humanos actuarán siempre como máquinas perfectas, debemos construir organizaciones flexibles capaces de aprender de sus propios errores y de adaptarse a las condiciones cambiantes del entorno.

La cultura de la sospecha constructiva

El pilar fundamental de una organización resiliente es lo que Gómez denomina la cultura de la sospecha constructiva o incomodidad crónica. Esto implica no dar nunca por sentada la seguridad, incluso cuando los indicadores clave de rendimiento sugieran que todo está bajo control. Significa hacerse preguntas incómodas de manera constante: ¿Por qué hemos tenido tan pocos incidentes este mes? ¿Se debe a una mejora real de nuestros procesos o a que la gente ha dejado de reportar por miedo? ¿Qué pasaría si la barrera principal de nuestro sistema fallara hoy mismo? ¿Estamos preparados para responder?

Esta actitud mental requiere un entorno de seguridad psicológica, donde cualquier empleado, independientemente de su rango, se sienta seguro para levantar la mano y detener una operación si detecta algo que no le parece correcto. Si un operario teme ser ridiculizado o sancionado por retrasar la producción debido a una duda de seguridad, optará por guardar silencio, permitiendo que el agujero del queso suizo permanezca abierto para el siguiente eslabón de la cadena.

Herramientas prácticas para la integración del riesgo

La implementación práctica de esta visión holística exige herramientas de gestión que superen los análisis de riesgo estáticos y lineales. Gómez propone el uso de mapas de riesgo dinámicos que se actualicen en tiempo real con datos provenientes de la operación diaria. Estos mapas no solo deben registrar los fallos mecánicos o de software, sino también variables humanas y organizacionales, como los niveles de fatiga de la plantilla, el índice de rotación de personal en puestos críticos o el retraso acumulado en las tareas de mantenimiento preventivo.

Asimismo, la autora aboga por la realización de autopsias premortem. En lugar de analizar las causas de un desastre una vez que este ya ha ocurrido, los equipos de trabajo se reúnen antes del inicio de un proyecto complejo y asumen que el proyecto ha fracasado de manera catastrófica. A partir de esa premisa, realizan un ejercicio de ingeniería inversa para identificar qué factores cotidianos y decisiones operativas podrían haber conducido a ese desenlace. Este ejercicio ayuda a romper el sesgo de optimismo y a visualizar escenarios de fallo que de otro modo habrían sido ignorados.

El legado de una visión integradora frente a la incertidumbre global

Vivimos en un mundo caracterizado por la interconexión y la complejidad creciente. Los sistemas tecnológicos, financieros y sociales están tan estrechamente acoplados que una pequeña perturbación en un punto del planeta puede desencadenar un colapso sistémico a nivel global. En este contexto, la obra de Isabel Vanesa Gómez adquiere una relevancia sin precedentes. Su enfoque nos recuerda que la seguridad y la resiliencia no son departamentos dentro de un organigrama, sino una filosofía que debe impregnar cada decisión, desde la selección de un proveedor de tornillos hasta el diseño de la estrategia corporativa a largo plazo.

La gran lección de la gestión integral de riesgos es que el cuidado de los detalles no es una tarea menor ni una pérdida de tiempo. El operario que limpia una mancha de aceite en el suelo, el supervisor que detiene una tarea para revisar un procedimiento ambiguo y el directivo que decide invertir en el mantenimiento de un sistema invisible están, en realidad, levantando un muro de contención contra la catástrofe del mañana. Al final de la jornada, la verdadera excelencia organizativa no se mide por la ausencia de problemas, sino por la capacidad constante y consciente de ver el peligro en lo pequeño y actuar con determinación antes de que el mundo se derrumbe bajo nuestros pies.

Preguntas Frecuentes (FAQs)